Novi sveučilišni udžbenik koji su pripremili urednici Goran Krstačić, Silva Butković Soldo i Antonija Krstačić pod nazivom »Kardioneurologija« među ostalim sadrži i istraživanja o sindromu kroničnoga umora koji često prati bolesnike koji su preboljeli koronu. O posljedicama u preboljelih te o rizicima koji se odnose na kardiovaskularne i neurološke bolesti govori prof. dr. Goran Krstačić, neurokardiolog koji je ujedno ravnatelj »Srčane« u Zagrebu. Govori o pandemiji koronavirusa i njezinu utjecaju na život.
Saznanja prikupljena posljednjih mjeseci pokazuju da virus napada čovjeka na mnoge načine i može prodrijeti do gotovo svih organa u ljudskom tijelu. Stoga je danas prihvaćeno da COVID-19 nije isključivo respiratorna bolest, nego sistemska bolest koja istodobno može zahvatiti i druge organe, uključujući pluća. Zahvaća i krvožilni sustav, bubrege, jetra, koštanu srž, osjetilo mirisa, mozak, oči i kožu. Posebna je opasnost ulazak virusa u endotelne stanice jer uzrokuje oštećenja na malim kapilarama, velikim žilama i srčanom sustavu. Kod preminulih od koronavirusne bolesti primijećeni su krvni ugrušci u nekim organima. Zanimljivo je da su ti krvni ugrušci pronađeni i u mladih asimptomatskih ljudi. Poseban su problem druge bolesti na koje COVID-19 može uvelike utjecati poput kroničnih bolesti odnosno komorbiditeta poput dijabetesa, kroničnih respiratornih bolesti, srčanožilnih bolesti te poglavito u onkoloških i imunokompromitiranih bolesnika. Ti bolesnici tijekom infekcije koronavirusom razvijaju težu kliničku sliku s više komplikacija, pogoršanja osnovne bolesti i češći smrtni ishod. Naravno da se otvara i pitanje dugoročnih posljedica, ne samo na fizičko, nego i mentalno zdravlje. Zabrinjavajući su podatci prikupljeni u SAD-u i Velikoj Britaniji o dugoročnim simptomima u osoba koje su preboljele COVID-19 koji su slični posljedicama preboljelih upalnih procesa na mozgu i srcu te poglavito održavanje tzv. sindroma kroničnoga umora. Stoga je potreban oprez u povratku na uobičajene radne i športske razine. Još nije prošlo dostatno vremena u kojem možemo znanstvenim metodama provjeriti sve dugoročne posljedice koronavirusne bolesti. Treba u stručna i znanstvena istraživanja uključiti i asimptomatske osobe koje su bile u kontaktu s oboljelim od koronavirusne infekcije odnosno u samoizolaciji. Registrirano je da i velik broj takvih osoba ima antitijela, što bi značilo da su preboljele infekciju.
Novi koronavirus ipak je primarno respiratorna bolest, što znači da uglavnom pogađa pluća, no ni drugi organi nisu pošteđeni. Posebno su osjetljive skupine ljudi koje imaju srčano-žilne bolesti, šećernu bolest, arterijsku hipertenziju, pretilost ili su imunokompromitirani, odnosno liječe se od maligne bolesti. Ljudi u tim skupinama više su osjetljivi na koronavirus, pri čemu mogu razviti teže simptome. Starije odrasle osobe sa srčanim bolestima također mogu biti posebno ranjive. Ako je bolest srca u bilo kojoj dobi, trebali bi biti svjesni mogućih rizika od koronavirusne bolesti. Brojni svjetski znanstvenici i medicinski stručnjaci i dalje poručuju da se o tom specifičnom virusu još ne zna mnogo, ali je svakako razumno pretpostaviti da su svi koji imaju srčane bolesti, uključujući i mlađe pacijente, izloženi većemu riziku zaraze s težim simptomima. Za bolesnike u visokorizičnim skupinama ne znači nužno da će se zaraziti koronavirusom, nego u slučaju ako se razbole vjerojatnost da razviju teže simptome i oblike infekcije je veća, a liječenje može biti duže i zahtjevnije.
Najnovije znanstvene spoznaje stavljaju kardiovaskularnu medicinu u središte interesa znanstvenika koji boljim upoznavanjem toga opasnoga virusa ciljaju unaprijediti liječenje zaraženih bolesnika. Iako je poznato da starije osobe s kroničnim bolestima imaju najveći rizik od teških komplikacija i smrti u slučaju zaraze virusom SARS-CoV-2, dio teških slučajeva i smrti znanstvenici do sada nisu mogli objasniti starošću, kroničnim bolestima, pa čak ni težinom upale pluća. Osim teške respiratorne infekcije, SARS-CoV-2 u nekih bolesnika može uzrokovati citokinsku oluju, kao nekontroliranu i veoma jaku upalnu reakciju, koja neovisno o invaziji virusa oštećuje različite organe. Istraživanja su pokazala da je izazivanje citokinske oluje važan element napada virusa koji nije vezan uz dob ili postojanje kroničnih bolesti. Može znatno oštetiti srce i tako utjecati na tijek i ishod bolesti. Dokaz citokinske oluje dao je odgovore na dio otvorenih pitanja, a podatak da virus može oštetiti srce izravno i posredno te uzrokovati pogoršanje kroničnih, ali i javljanje novih kardiovaskularnih bolesti, omogućio je bolje razumijevanje bolesti. Smatra se da više od 10 posto svih zaraženih osoba ima određeni stupanj oštećenja srčanoga mišića.
Što se teških oblika bolesti tiče, vrlo se često razvija obostrana upala pluća i može doći do ozbiljnoga oštećenje pluća. To je tzv. akutni respiratorni distres-sindrom – ARDS, no u gotovo 40 posto tih bolesnika javljaju se aritmije ili drugi srčani poremećaji, što se do sada teško moglo objasniti. U ranijim epidemijama koje su bile izazvane nekim drugim virusima iz koronaobitelji opisani su infarkti srca, slučajevi duboke venske tromboze i plućne tromboembolije, ali i pojačano javljanje akutnih srčanih bolesti nakon smirivanja infekcije. No sada su istraživanja pokazala da je u nekih bolesnika s infekcijom SARS-CoV pronađen genski materijal virusa u tkivu srca, što znači da virus izravno napada srčani mišić. Tako uzrokuje miokarditis kao upalu srca koja može teško oštetiti njegovu funkciju kao organa crpke i izazvati zatajivanje.
Drugi, posredni mehanizam temeljen je na istaknutoj citokinskoj oluji, kod koje se javljaju veoma visoke razine upalnih molekula u krvi. One se nazivaju citokini, a među njima je jedan od vodećih interleukin-6 koji izaziva cijelu kaskadu razarajuće i načelno potpuno nesvrhovite upale. Laboratorijski nalazi troponina i natriuretskih peptida liječnici specijalisti rutinski određuju u krvi bolesnika kako bi procijenili stupanj oštećenja srca u raznim bolestima i stanjima. Ta su istraživanja pokazala da su razine troponina i natriuretskih peptida više što su viši nalazi koji upućuju na intenzitet upalne reakcije citokinske oluje u organizmu. Takvu pozitivnu povezanost oštećenja srca i jačine upale dodatno podupiru neki klinički podatci koji su ujedno i značajna upozorenja.
Objavljeni su znanstveni podatci o tome da bolesnici koji su ranije bili zdravi imaju lošiju prognozu ako su im povišene vrijednosti troponina kao biljega akutnoga oštećenja srca nego bolesnici s kroničnom bolešću srca koji tijekom infekcije koronavirusom nisu imali povišene vrijednosti troponina. Nagao i znatan porast troponina u tih bolesnika odgovarao je tipičnoj dinamici koja se vidi kod akutnoga infarkta miokarda. U tih bolesnika nije bilo začepljenja koronarnih arterija kao uzroka infarkta, nego je oštećenje srčanoga mišića bilo posljedica virusne upale srca ili oštećenja srca u okvirima univerzalne tjelesne citokinske oluje. Ti vrijedni kardiološki podatci o COVID-bolesnicima sigurno će se još obogaćivati, no oni već sada jasno upućuju na potrebu da se u zaraženih bolesnika kontroliraju vrijednosti troponina i da se na vrijeme indicira ultrazvuk srca. Upravo stoga što se sve više uočavaju posljedice preboljele infekcije na srcu i krvožilnom sustavu i mi u Poliklinici za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitacija ‘Srčana’ brzo smo reagirali i s radom u ožujku počinje »Post-COVID kardiološka ambulanta«, odnosno napravljeni su i tzv. kardiopaketi koji se sastoje od kompletne laboratorijsko-biokemijske analize krvi sa specifičnim biljezima s oštećenjem srca. Tu je niz dodatnih neinvazivnih kardioloških pretraga kako bi se moglo vidjeti je li u bolesnika s preboljelom infekcijom koronavirusom, ali i u asimptomatskih osoba koje su bile u kontaktu sa zaraženim došlo do nekih oštećenja srčano-žilnoga sustava.
U Hrvatskoj je prema podatcima Hrvatskoga zavoda za javno zdravstvo od kardiovaskularnih bolesti u 2019. umrlo 22 020 ljudi, odnosno 42,5 posto od svih umrlih. Te su bolesti i dalje najveći javnozdravstveni problem, kao i u svim razvijenim zemljama svijeta.
No jako zabrinjava podatak da je od ukupnoga broja preminulih čak 47,9 posto žena, odnosno 12 673. To je velik problem jer u javnosti nekako dominira promišljanje da su kardiovaskularne bolesti puno češće u muškaraca, a podatci pokazuju suprotno. Nakon menopauze žene obolijevaju češće, klinička slika i komplikacije su teže, a i smrtnost je puno veća. Upravo na tom tragu osvješćivanja o riziku i pobolu od kardiovaskularnih bolesti u žena, poglavito nakon 45 godina, moja ustanova u kojoj sam ravnatelj, Poliklinika »Srčana«, zajedno s Gradskim uredom za zdravstvo i Zakladom »Hrvatska kuća srca« pokreće javnozdravstveni projekt ranoga otkrivanja kardiovaskularnih bolesti u žena grada Zagreba nakon 45. godine. Temeljem najsuvremenijih laboratorijskih biljega te u slučaju povišenih nalaza ili kod rizičnih osoba pristupit će se kompletnoj kardiološkoj obradi. Projekt bi trebao trajati tri godine i planirano je obuhvatiti više od 1500 sugrađanka. Kardiovaskularne bolesti u dobnoj skupini svih preminulih do 64 godine na visokom su drugom mjestu, odmah iza malignih bolesti. Hrvatska, nažalost, nije dobro pozicionirana na europskoj ljestvici dobno standardizirane stope mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti do 64 godine. Ima 63,2 preminulih na 100 tisuća stanovnika, a to je daleko iznad prosjeka EU-a od 43,9. Daleko je od nekih visokorazvijenih zemalja poput Norveške, Švicarske, Nizozemske, Lihtenštajna, Islanda i Francuske čija je stopa oko 20-30. Mora se napomenuti da su se bolesnici za vrijeme prvih nekoliko mjeseci ugroze od koronavirusa i posljedica potresa u ožujku znatno manje javljali na hitne prijame zagrebačkih bolnica.
Primjerice, u travnju kada je bilo »zatvaranje« zabilježeno je čak 35 posto manje hospitalizacija od akutnoga infarkta miokarda, a i nakon toga još perzistira manji prijam takvih bolesnika. Naravno, nije realno očekivati da se znatno smanjio broj akutnoga koronarnoga sindroma u pandemiji te će statistika sljedeće godine pokazati realnu situaciju.
Iako su glavne kliničke manifestacije te bolesti povezane s dišnim sustavom, svjedočimo i urušavanju drugih organa i sustava, a jedan od njih je i neurološki. Virus SARS-CoV-2, koji uzrokuje COVID-19, utječe na mozak i živčani sustav, pitanje je – kako i u kojoj mjeri? Neurološki simptomi i bolesti mozga mogući su zbog neuroinvazivnoga potencijala virusa. Neki respiratorni virusi »imaju afinitet« prema stanicama živčanoga sustava, olfaktorne ili njušne stanice vrlo su osjetljive na virusnu invaziju i posebno su na meti SARS-CoV-2. Zato je jedan od istaknutih simptoma koronavirusne bolesti gubitak mirisa. Olfaktorne su stanice koncentrirane u nosu. Preko njih virus dolazi do olfaktornoga bulbusa u mozgu, koji se nalazi u blizini hipokampusa, područja mozga uključena u kratkotrajno pamćenje. Trag virusa, kada napadne mozak, vodi gotovo ravno do hipokampusa. Već su neke spoznaje da je to jedan od izvora kognitivnih oštećenja uočenih u COVID-bolesnika. Sumnja se da je to možda i dio razloga zašto će s vremenom doći do ubrzanoga kognitivnoga slabljenja u osjetljivih osoba. Većina slučajeva COVID-bolesnika ipak ima blage kliničke simptome i oporavlja se bez komplikacija, ali oko 5 posto slučajeva zahtijeva intenzivno liječenje. Najčešći neurološki simptomi su glavobolja, vrtoglavica, gubitak osjeta njuha i okusa. Neurološke bolesti koje smo u ovom jednogodišnjem razdoblju registrirali, a povezane su s koronavirusom, su moždani udar, encefalopatija, meningoencefalitis i akutni poliradikuloneuritis. Osovina mozak-srce ili neurokardiologija i tijekom infekcije koronavirusom dolazi do izražaja, a ako uključimo i kognitivne poremećaje koji prate infekciju odnosno globalne probleme mentalnoga zdravlja uzrokovane pandemijom, ne možemo ne spomenuti psihoneurokardiološke probleme koji su često nazočni u bolesnika s infekcijom koronavirusom.
Osobe s invaliditetom i djeca s teškoćama u razvoju u zdravstvenom smislu spadaju u rizičnu skupinu zbog zdravstvenih tegoba. Omjer broja zaraženih u odnosu na opću populaciju je sličan, no evidentan je nažalost veći broj smrtnih ishoda nego što se javlja u opće populacije, što potvrđuje činjenicu da se radi o rizičnoj skupini. Uz to osobe s invaliditetom našle su se u dodatno otežanim okolnostima. Osobe s invaliditetom s pravom se mogu osjećati da su zapostavljene. Mjere prevencije kao što su samoizolacija i socijalno distanciranje mogu biti nemoguće za one koji zahtijevaju tuđu pomoć i skrb da se hrane, odijevaju, održavaju higijenu. Pandemija je sigurno pridonijela njihovoj još većoj izolaciji i smanjenju kvalitete života. Pandemija je dovela i do velikih zaprjeka u pristupu zdravstvenoj zaštiti, uslugama u kući i osobnoj asistenciji. Zabilježen je i velik negativan utjecaj na mentalno zdravlje osoba s invaliditetom.
Pandemija je svakako najveća ugroza nakon Domovinskoga rata. Potres u Zagrebu u ožujku prošle godine i nedavno u prosincu na Banovini samo su bili dodatni »okidači« za svekoliku lošu situaciju u kojoj smo se svi nenadano našli. Pandemija koronavirusa u potpunosti je promijenila živote svakoga od nas. Osim velikih posljedica na zdravstveni i ekonomski sustav na globalnoj razini, pandemija je ostavila i značajne posljedice na naše mentalno zdravlje. Strah, tjeskoba, frustracija, bespomoćnost – samo su neki od osjećaja s kojima se gotovo svatko od nas svakodnevno susreće u ovim nesigurnim i nepredvidljivim vremenima. Posljedično tomu, u velikoga broja ljudi javile su se negativne psihološke pojave poput straha, usamljenosti i socijalne otuđenosti, tjeskobe i depresije, frustracije, pa i dosade. Određene populacijske skupine podložnije su razvoju negativnih psiholoških pojava za vrijeme pandemije, a to su ponajprije starija populacija, žene, osobe mlađe od 40 godina, osobe s kroničnim bolestima, zdravstveni djelatnici i osobe s dokazanom infekcijom koronavirusom. Naime, u društvu se sve češće pojavljuje stigmatizacija osoba zaraženih koronavirusom, zbog čega takve osobe kasnije potraže medicinsku pomoć i skrivaju važne podatke iz medicinske anamneze, osobito podatke o putovanjima i kontaktima s drugim ljudima. Također, u osoba s postojećim psihijatrijskim stanjima promjena životnih okolnosti nastala zbog pandemije može biti okidač za pogoršanje mentalnoga stanja i pojavu novih simptoma.
